Approche de dentisterie axée sur l’intervention minimale

Il est maintenant admis de n’enlever que la dentine cariée « ramollie » à l’aide d’excavateurs manuels, initialement adjacente à la jonction émail-dentine, en restant à distance des caries plus profondes, réduisant ainsi le risque d’exposition de la pulpe².

La cavité ne doit pas nécessairement être dépourvue de carie, ce qui serait synonyme d’une dentine saine sur le fond de la cavité, conduisant ainsi à l’exposition des tubules dentinaires qui causeront des douleurs au patient.

D’importantes recherches ont été entreprises par Fusayama à la fin des années 1970, menant à l’identification de deux catégories de dentine : la dentine « infectée par la carie » et la dentine « affectée par la carie. »³ Ces résultats fournissent des informations sur la manière dont l’histologie de la lésion carieuse de la dentine peut être liée à la situation clinique³. Fusayama préconisait le retrait de la dentine infectée par la carie, qui est substantiellement déminéralisée, qui se compose de fibrilles de collagène irréversiblement dénaturées et qui n’est pas physiologiquement reminéralisable³.

La dentine affectée par la carie n’est pas retirée car elle est peu infectée par des bactéries, partiellement déminéralisée et physiologiquement reminéralisable³. Aucune preuve solide n’indique qu’il est nécessaire d’enlever la totalité de la dentine infectée par la carie. Si de l’émail est présent aux bords de la cavité, les caries plus profondes peuvent être « scellées » après le retrait uniquement des caries molles superficielles si un matériau de restauration adhésif est utilisé.⁴

Fusayama a également introduit le concept de « dentisterie sans douleur».⁵ Son choix de laisser le fond de la cavité constitué de dentine affectée par la carie est justifié par le fait que les tubules sont remplis de cristaux de whitlockite formés par la re-précipitation des ions calcium et phosphate perdus au cours du processus carieux, et forment une « barrière » à la pulpe sous-jacente.⁵ Il a écrit en 1991 :

« Bien que les dentistes aient jusqu’ici associé le traitement des caries dentaires à la douleur, notre nouveau concept de pathologie des caries dentaires révèle que la douleur est causée par l’ablation de tissus qui ne devraient pas être retirés »

Minimiser la douleur des patients

Fusayama introduisant ainsi le concept de « dentisterie sans douleur. »⁵  Si seules les caries « molles » sont soigneusement enlevées à l’aide d’un excavateur, le patient ne subira aucune douleur et c’est là l’unique intervention nécessaire pour les dentines cariées. Comme mentionné précédemment, les tubules dentinaires ouverts présents dans la dentine saine ne seront pas exposés, minimisant ainsi le risque de sensibilité postopératoire.

Nous devrions donc envisager d’adopter une approche biologique pour gérer la restauration des caries et des cavités, et pour préserver à tout prix la vitalité de la pulpe.

Limiter la production d’aérosols

Il également risqué aujourd’hui d’entreprendre des procédures générant des aérosols sur des patients ayant potentiellement contracté la Covid-19.⁶ Pour limiter l’utilisation de la turbine à air, il est donc préférable de créer des cavités d’accès aux caries aussi petites que possible, et de ne procéder qu’à l’excavation soigneuse de la dentine infectée par une carie superficielle, molle et humide.

Guérir la pulpe dentaire grâce à Biodentine^TM

Si nous réfléchissons à l’aspect biologique lors de la gestion de la dentine cariée, nous devons également nous intéresser à la santé de la pulpe, en particulier si la carie est profonde. En cas de carie profonde, il se peut que la pulpe soit « sensible » malgré une réponse positive au test de vitalité (1982, Abou-Rass)⁷. Ce faisant, lors de la restauration de la dent, les efforts doivent être dirigés vers la minimisation des sollicitations de la dent et la reminéralisation de la dentine cariée restant sur la base de la cavité avant de placer un matériau adhésif de restauration directe.

La procédure de bio-remplissage permettra de placer la Biodentine depuis la pulpe jusqu’en haut de la dent, quelle que soit la profondeur de la cavité. Il est peu probable que la réaction de prise des matériaux en silicate de calcium accentue la sensibilité de la pulpe et le ciment en silicate de calcium, en particulier Biodentine™ (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, France), pourrait avoir un effet thérapeutique de « cicatrisation de la pulpe.»⁸

Lors du traitement de dents atteintes de caries profondes, il est logique, d’un point de vue biologique, de tenter de reminéraliser, de placer un implant provisoire à base de ciment de silicate de calcium « bioactif », comme la Biodentine™ (et mes patients m’en remercieront), puis de restaurer ultérieurement avec un matériau de restauration comme la résine composite directe. Cela peut permettre aux odontoblastes de former la dentine tertiaire et ainsi favoriser la cicatrisation pulpaire.

Même si la restauration directe à base de résine composite échoue par la suite, il est possible d’avoir recours à une restauration partielle par couverture. C’est une manière d’éviter un traitement dentaire plus invasif comme l’endodontie et la restauration avec un tenon, un noyau et une couronne à couverture complète, qui pourrait finalement ne pas aboutir et conduire à l’extraction de la dent.

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